著作物等利用許諾申請フォーム
本利用許諾申請にて、次の著作物の利用許諾を申し込みます。

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著作物* (複数選択可)

下肢静脈瘤疾患啓発アニメーション動画 疾患啓発ウェブサイト・
パンフレット掲載画像およびイラスト
関連医療機器画像 関連医療機器手技動画 その他(自由記載)

その他(自由記載)

範囲*

利用期間*

利用目的* (複数選択可)

疾患・治療法の啓発 医療従事者向けの疾患・治療法説明 患者向け説明会 / 市民公開講座 その他(自由記載)

その他(自由記載)

住所*

施設名*

氏名*

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【利用条件】

1. 上表に定める条件のもと、著作物を利用します。また、貴社の事前の承諾を得ることなく著作物の改変をしません。著作物の利用にあたり、出所表示をします。

2. 申請1回につき1回限りの利用とし、利用目的以外の目的で利用しません。

3. 利用を完了した場合又は利用期間を満了した場合は、貴社の指示に従い、著作物を返却又は破棄します。

4. 著作物が、医家向け医療機器の資材である場合、厚生労働省の定める医薬品等適正広告基準上、患者を含む一般人を対象とした医家向け医療機器の広告を行えないことから、著作物を一般人向けに利用するときは、製品名を明記しません。また、一般人に対して、治療啓発の範囲を超えて、当該医療機器の使用を勧める内容を避けるものとします。

5. 著作物の利用目的が医療に関する広告に該当する、又はそのおそれがある場合、「医業若しくは歯科医業又は病院若しくは診療所に関する広告等に関する指針(医療広告ガイドライン)」を含む関係法令を遵守します。

6. 貴社や第三者に損害を与える方法または態様(誹謗中傷、名誉棄損する表現を含む等)で著作物を利用しません。

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